地域包括ケアシステムとは

Ⅰ 「健康づくり」と「介護予防」に関する取組み

1 若いときからの健康づくりと効果的な介護予防の展開

地域の取組み
  • ライフステージに応じた健康づくりの実践
  • 健康づくりボランティアや総合型地域スポーツクラブによる地域に根ざした食生活や運動習慣等の改善に関する実践
事業者の取組み
  • 安価で使いやすいヘルスケアサービスの提供
  • 高齢者の雇用等社会参加による介護予防の推進
  • 効果的な介護予防につながるヘルスケア情報活用等の研究
行政の取組み
【市町村の取組み】
  • 保健衛生部門と連携した効果的な介護予防事業の実施
  • ライフステージに応じた健康づくりの取組み支援
  • 先進的な好事例をモデルとした効果的な介護予防事業の実施
  • リハビリ専門職等と連携した介護予防事業の評価、PDCAのしくみづくり
  • 健康づくりや、介護予防に関するボランティアサークル等、栄養や運動に関する学習や活動を進める関係団体や自主グループの活動支援
  • 運動や文化活動を通じた介護予防の推進
【県の取組み】
  • ライフステージに応じた健康づくりの取組み支援
  • 健康づくりボランティア、企業等が開催する健康づくり活動への支援
  • 健康づくりに関する関係団体の連携の推進
  • 市町村が取り組む介護予防事業への支援と介護予防事業の評価手法の検討・支援
  • 運動や文化活動を通じた介護予防の推進
  • ヘルスケア情報等の活用による効果的な介護予防の検討

2 介護予防の多様な担い手の確保・充実

地域の取組み
  • エイジレス社会リーダー養成塾修了者、老人クラブ友愛活動研修修了者等による、健康づくり事業や地域活動への積極的な参画
事業者の取組み
  • 高齢者の多様な就労形態での積極的な雇用
行政の取組み
【市町村の取組み】
  • 要支援者等に対する多様な訪問型・通所型サービスの提供体制の確保
  • 健康づくり事業を行う老人クラブや健康づくり活動グループへの支援
【県の取組み】
  • エイジレス社会づくりにおける地域リーダーの養成
  • 健康づくり・高齢者訪問活動事業等を行う老人クラブや生きがいづくり活動グループへの支援

3 官民連携した介護予防の体制づくり

事業者の取組み
  • 交流サロンの開催、開設場所としての空き家、空き店舗の活用
  • 介護食品や高齢者向けメニューの開発
  • 栄養改善に資する配食サービスや介護食品の提供体制の充実
  • ヘルスケア産業への参入検討
行政の取組み
【市町村の取組み】
  • 元気高齢者の地域活動への参画促進
  • 住民運営の通いの場づくり等地域における自主的な取組みへの支援と人材の育成、担い手の確保
  • 多様な主体が運営する交流サロンへの公共施設提供等の支援
  • ヘルスケア産業の育成に向けた取組み検討
【県の取組み】
  • 高齢者の社会参加促進支援
  • 多様な主体が運営する交流サロンへの公共施設提供等の支援
  • ヘルスケア産業の育成に向けた取組み検討

4 介護予防に関する普及啓発

地域の取組み
  • ライフステージに応じた健康づくりへの理解
  • 健康づくりボランティアや総合型地域スポーツクラブによる地域に根ざした食生活や運動習慣等の改善に関する知識の普及啓発
事業者の取組み
  • 特定健診・特定保健指導の実施と推進
  • 多様な媒体による「健康づくり・介護予防情報」の提供
  • 従業員に対する退職後の健康維持を意識したライフプラン作成支援
  • ワークライフバランス確保の支援
行政の取組み
  • ライフステージに応じた健康づくり・介護予防に関する普及啓発
  • ロコモティブシンドローム(運動器症候群)、フレイル(虚弱)に関する知識と予防に関する普及啓発
  • 多様な媒体による「健康づくり情報」の提供
  • 正しい運動・身体活動や食生活に関する普及啓発
  • 医療保険者等による特定健康診査・特定保健指導等への支援
  • 予防給付の地域支援事業への移行についての周知

Ⅱ 「生活支援・見守り」に関する取組み

1 ボランティアやNPOなど多様な担い手の確保・充実

地域の取組み
  • 高齢者自身を含めた地域住民の地域支え合い活動の担い手への積極的な参加
  • 地域住民による高齢者の消費生活の見守り
  • 地域住民どうしでの高齢者訪問・見守り等、ボランティア活動や社会貢献活動等への参加の呼びかけ
事業者の取組み
  • 事業活動の中での高齢者見守りへの協力
  • 宅配サービス、移動販売などによる、買い物弱者への支援
  • 高齢者の多様な就労形態での積極的な雇用
  • 高齢者のニーズに応じた新商品開発や新サービスの提供
行政の取組み
【市町村の取組み】
  • 地域支えあい活動の担い手としての高齢者の社会参加への支援
  • 企業等の行う高齢者向け新商品や新サービスの開発、起業への支援
  • 過疎地域等における事業者参入の支援
  • 高齢者を特殊詐欺や悪質商法等から守る人材の育成
【県の取組み】
  • ボランティアやNPOの確保・育成の支援
  • エイジレス社会づくりに向けた地域のリーダー養成
  • 企業等の行う高齢者向け新商品開発や新サービス提供への支援、起業への支援
  • 過疎地域等における事業者参入の支援
  • 高齢者を特殊詐欺や悪質商法等から守る人材の育成

2 官民連携した生活支援・見守りの体制づくり

地域の取組み
  • 高齢者自身が担い手として活動するための組織づくり
  • 高齢者の外出を支援する体制づくり
  • 住民主体の日常的な地域支え合い体制構築の推進
  • 乳幼児から高齢者まで世代を超えた交流の機会づくり
  • 成年後見制度、虐待の防止・早期発見に関する普及啓発・理解促進
  • 犯罪、特殊詐欺、悪質商法等の被害防止の取組み
事業者の取組み
  • 自治体との見守り協定の締結、見守りネットワークへの参画等、見守り活動への積極的な参画
  • 生活バス路線の維持やノンステップバスの導入
  • 商店街・地元スーパー等による外出支援、乗合タクシーの運行など、低廉な移動手段の提供
  • 虐待の防止・早期発見への取組み
  • 犯罪、特殊詐欺、悪質商法等の被害防止の取組み
  • 高齢者の暮らしを支えるための新たなサービスの展開の検討
行政の取組み
【市町村の取組み】
  • 生活支援コーディネーターの配置や協議体による担い手の育成・発掘、ネットワークの構築
  • コミュニティバスの運営等、高齢者の外出を支援するしくみづくり
  • 民生委員の活動支援や、社会福祉協議会や民生委員との連携の強化
  • ふれあいコミュニティ・ケアネット21の利用促進など、住民主体の地域支え合い体制の構築支援
  • ゴミ屋敷対策など、地域課題への対処のための町内会や関係機関との連携
  • 成年後見制度の周知・普及促進
  • 市民後見制度、市町村長申立て制度の適切な運用
  • 虐待の防止・早期発見への取組み支援
  • 高齢者に対する消費者教育の推進
  • 犯罪、特殊詐欺、悪質商法等の被害防止の推進
  • 高齢者が住み続けられるまちづくり
【県の取組み】
  • 生活支援・介護予防の資源開発等を行う生活支援コーディネーターの養成
  • 老人クラブ活動等における日常的な地域支え合い体制の構築支援
  • ふれあいコミュニティ・ケアネット21の充実・地域差の解消への支援
  • 高齢者の交通安全対策の推進
  • 現行バス路線の維持への支援
  • 民生委員の資質向上および活動しやすい環境づくり
  • 成年後見制度の周知・普及
  • 虐待の防止・早期発見への取組み支援
  • 高齢者に対する消費者教育の推進
  • 犯罪・特殊詐欺・悪質商法等の被害防止の推進
  • 高齢者が住み続けられるまちづくりへの支援

3 生活支援・見守りに関する普及啓発

地域及び事業者の取組み
  • 支援を要する人の個人情報等の取り扱いに関する普及啓発
行政の取組み
  • 地域住民への助け合い活動に関する普及啓発
  • 支援を要する人の個人情報等の適切な取扱いに関する普及啓発
  • 元気高齢者が要支援の高齢者を支える地域づくりの推進

Ⅲ 「医療」「介護」「住まい」「認知症」に関する取組み

Ⅲ-① 「医療」に関する取組み

1 24時間365日の在宅医療提供体制の確保

事業者の取組み
  • 在宅医療の24時間365日対応可能な体制の充実
  • 在宅療養者の病状急変時等の緊急受け入れ体制の構築
行政の取組み
【市町村の取組み】
  • 入院・通院・在宅医療にわたる効率的・効果的な医療提供体制の確保
  • 在宅医療・介護連携拠点の整備
  • 病状急変時などの緊急時受け入れ体制構築の支援
【県の取組み】
  • 入院・通院・在宅医療にわたる効率的・効果的な医療提供体制の確保
  • 在宅医療を担う医師のグループ化や、訪問看護ステーションどうしの連携強化等への支援
  • 病状急変時などの緊急時受け入れ体制構築の支援
  • 訪問看護ステーションの大規模化、経営基盤の強化に向けた検討

2 在宅医療を支える人材の確保と資質向上

地域の取組み
  • 在宅での療養生活を支える多様な生活支援体制の構築に向けた検討
事業者の取組み
  • 在宅医療に新たに取り組む医師等に対する研修や在宅医療現場における専門的技術等に関する研修の実施
  • 訪問看護師の教育・研修機会の提供と勤務環境の改善
  • 薬局による訪問薬剤管理指導の実施
  • 訪問リハビリテーション実施機関による訪問リハビリテーションの推進
  • 歯科診療機関における訪問歯科診療等の推進
  • 在宅医療に取り組む医療機関の拡大に向けた検討
行政の取組み
  • 医薬連携・薬薬連携の推進
  • 訪問歯科診療や訪問リハビリテーション提供体制整備の推進
  • 在宅医療を担う医師、訪問看護師、その他専門職の育成・確保

3 県民への在宅医療の普及啓発

地域の取組み
  • 在宅医療や在宅での看取りに関する理解促進
事業者の取組み
  • 在宅医療や在宅での看取りに関する理解促進
  • 急変時、終末期も含めた、利用者と関係者間での対応方針の共有
行政の取組み
  • 在宅医療や在宅での看取りに関する普及啓発
  • 訪問看護、訪問歯科診療、訪問リハビリテーション等に関する普及啓発

Ⅲ-② 「介護」に関する取組み

1 24時間365日の在宅医療提供体制の確保

事業者の取組み
  • 24時間対応サービス、夜間対応サービス、小規模多機能型居宅介護、複合型サービスの提供・拡大
行政の取組み
  • 24時間対応サービス、夜間対応サービス、小規模多機能型居宅介護、複合型サービスに取り組む事業者の確保、参入促進、普及啓発

2 在宅サービス基盤の確保

事業者の取組み
  • 特別養護老人ホーム・介護老人保健施設など施設サービス事業者が保有するノウハウや人材等を活用した、在宅サービスの提供・拡大
行政の取組み
  • 地域密着型サービスを含めた、施設と在宅のバランスが取れたサービス基盤の整備推進

3 在宅介護を支える人材の確保と資質向上

事業者の取組み
  • 介護現場の介護機器導入による負担軽減
  • 移乗介護等の介護福祉機器の研究開発
  • 処遇改善、魅力ある職場づくり等による介護職員の確保・定着
  • 介護支援専門員の中立性確保、資質向上
行政の取組み
【市町村の取組み】
  • 介護職員の確保に関する総合的な取組みの推進
  • 介護サービス事業者と求職者とのマッチング、的確な求人・求職情報の提供
  • 小中学校における福祉教育の充実
  • 適切なケアプラン作成への指導・助言
【県の取組み】
  • 介護職員の確保に関する総合的な取組みの推進
  • 介護職場の労働環境向上への支援
  • 移乗介護等の介護福祉機器の研究開発に対する支援
  • 学校教育における福祉教育の充実
  • 介護サービス事業者と求職者とのマッチング、的確な求人・求職情報の提供
  • 介護支援専門員の資質向上に向けた研修等の実施
  • 魅力ある職場づくりやキャリアパス導入等の人材育成・定着への支援

Ⅲ-③ 「医療と介護の連携」に関する取組み

事業者の取組み
  • 医師・歯科医師・薬剤師・看護師等の医療関係職種と介護支援専門員、介護関係職種等との連携促進
  • 多職種による連携や情報共有ツールの活用の促進
  • がん、脳卒中、大腿骨骨折等に関する連携パスの利用促進の検討
行政の取組み
【市町村の取組み】
  • 医師・歯科医師・薬剤師・看護師等の医療関係職種と介護支援専門員、介護関係職種等との連携促進
  • 在宅医療推進協議会の開催や多職種連携研修の実施
  • 地域の医療・介護関係者等に対する相談窓口の開設
  • 2次医療圏内の関係市町村との連携の推進
  • 入院から在宅療養への円滑な移行に向けた体制づくりへの参画・支援
  • 医療・介護関係者の情報共有ツールの導入支援
【県の取組み】
  • 医師・歯科医師・薬剤師・看護師等の医療関係職種と介護支援専門員、介護関係職種等との連携促進
  • 多職種の相互理解の促進
  • 入院から在宅療養への円滑な移行に向けた体制づくりへの支援
  • 医療・介護関係者の情報共有ツールの導入支援
  • 市町村間の連携の支援
  • がん、脳卒中、大腿骨骨折等に関する連携パスの充実の検討

Ⅲ-④ 「住まい」に関する取組み

1 住み慣れた地域内での高齢者の住まいの確保

地域の取組み
  • 高齢者向け賃貸住宅等の入居者と地域住民の間での交流促進
事業者の取組み
  • バリアフリー化等に関する住宅改修等の技術向上
  • 高齢者向け賃貸住宅における適切な事業運営
  • 高齢者住宅財団による家賃債務保証制度等の周知・活用
  • 高齢者が円滑に入居できる賃貸住宅の情報提供
  • 低所得向け高齢者の住まいの供給の検討
行政の取組み
【市町村の取組み】
  • 高齢者向け賃貸住宅事業者等への適切な事業運営に係る助言・指導
  • 低所得層向け高齢者の住まいの確保の検討
  • 高齢者向け住宅としての空き家活用の検討
【県の取組み】
  • サービス付き高齢者住宅の供給目標等の設定
  • 住宅のバリアフリー化、耐震化、断熱化の促進
  • 高齢者に適した住宅改修研修の実施と事業者の育成
  • 高齢者向け賃貸住宅事業者等への適切な事業運営に係る助言・指導
  • 高齢者住宅財団による家賃債務保証制度等の周知
  • 高齢者への円滑に入居できる賃貸住宅の情報提供
  • 低所得層向け高齢者の住まいの確保の検討

Ⅲ-⑤ 認知症に関する取組み

1 地域における見守り体制の構築

地域及び事業者の取組み
  • 徘徊・見守りSOSネットワークへの積極的な参画
行政の取組み
【市町村の取組み】
  • 認知症カフェの開設や徘徊・見守りSOSネットワークの構築
  • 認知症地域支援推進員の設置
  • 住民運営の通いの場や民間事業者による交流サロン、見守りサービス等の活用
【県の取組み】
  • 市町村が行う地域での見守り体制構築への支援
  • 認知症介護指導者・実践者の養成
  • 警察、消防、他自治体、マスコミ等との連携強化の推進

2 早期診断・早期対応に向けた体制づくり

事業者の取組み
  • 介護サービス事業所における相談・支援体制の整備
  • 医療機関や認知症対応型事業者等による、早期診断の実施や早期対応への助言
行政の取組み
【市町村の取組み】
  • 地域包括支援センターによる相談業務の充実
  • 地域ケア会議等による個別ケースへの十分な対応の検討
  • 認知症地域支援推進員や認知症初期集中支援チームの設置
  • 認知症ケアパスの作成・普及
  • 認知症ケアに係る多職種協働研修の実施
【県の取組み】
  • 認知症疾患医療センターの設置、運営の支援
  • 認知症に対応可能な医療機関に関する情報提供
  • 認知症地域支援推進員や認知症初期集中支援チームの設置支援
  • かかりつけ医や病院医療従事者の認知症対応力の向上と認知症サポート医の養成

3 病院・介護保険施設、在宅サービス事業所における認知症高齢者への適切な対応

事業者の取組み
  • 在宅生活が困難な認知症高齢者の必要に応じた病院・介護保険施設での受け入れ
  • 在宅サービス事業者による認知症高齢者への適切な対応
行政の取組み
【市町村の取組み】
  • 認知症対応型のサービス基盤の計画的な整備
【県の取組み】
  • 病院医療従事者・介護サービス事業者の認知症対応力の向上の推進

4 認知症への正しい理解と啓発(早期発見、相談体制)

地域及び事業者の取組み
  • 認知症に関する健康づくり教室や認知症サポーター養成研修の開催など、認知症に関する理解の促進
行政の取組み
  • 認知症サポーターの養成、キャラバンメイトの養成への支援
  • 認知症に関する普及啓発

Ⅳ 各分野に共通の取組み

1 現状把握と2025年に必要なサービス量の推計

行政の取組み
  • 地域の現状やニーズの把握と住民への周知
  • 2025年に目指すべき姿の想定、必要なサービス量の推計とサービス供給の目標値の設定
  • 日常生活圏域ニーズ調査結果を生かした計画づくりや施策の展開

2 ICTの利活用

地域の取組み
  • 高齢者のICT利用を支援するサポーターづくり
事業者の取組み
  • ICTを活用した効果的な手法によるサービスの提供
  • サービスを効果的に提供するためのICTツールの開発・提供
  • 高齢者の情報活用能力向上への支援
  • 高齢者のICT利用を支援するサポーターづくりへの支援
行政の取組み
  • ICTを活用したモデル事業の検討と導入支援
  • 高齢者のICT利用を支援するサポーターづくり

3 官民連携した地域体制づくりと地域資源の確保

地域の取組み
  • 高齢者自身が担い手として活動するための組織づくり
  • 住民主体の日常的な地域支え合い体制構築の推進
事業者の取組み
  • 自治体との見守り協定の締結、見守りネットワークへの参画等、見守り活動への積極的な参画
  • ヘルスケア産業への参入検討
  • 高齢者の暮らしを支えるための新たなサービスの展開の検討
行政の取組み
【市町村の取組み】
  • 民生委員の活動支援や、社会福祉協議会や民生委員との連携の強化
  • ふれあいコミュニティ・ケアネット21の利用促進など、住民主体の地域支え合い体制の構築支援
  • 地域課題への対処のための町内会や関係機関との連携
  • 高齢者が住み続けられるまちづくり
【県の取組み】
  • 老人クラブ活動等地域支え合い体制の構築支援
  • 民生委員の資質向上と活動しやすい環境づくり
  • 高齢者が住み続けられるまちづくりへの支援

4 ボランティア・地域貢献活動の推進

地域の取組み
  • 支え合い体制づくりについての意識の共有
  • 地域住民どうしでの高齢者訪問・見守り等、ボランティア活動や社会貢献活動等への参加の呼びかけ
事業者の取組み
  • 地域貢献活動への積極的な取組み
  • 従業員のボランティア活動参加の推進
  • ボランティア活動等への取組状況の公開と他団体とのネットワーク形成
  • ボランティア活動等を支える寄附文化の醸成の検討
行政の取組み
【市町村の取組み】
  • ボランティアの養成
  • ボランティアへの参加を希望する住民と活動団体等とのマッチング
  • ボランティアを求める住民と活動団体等とのコーディネート
  • 寄附文化の醸成に向けた取組みの検討
【県の取組み】
  • ボランティアやNPOの確保・育成の支援
  • ボランティア活動や地域貢献活動に対する普及啓発
  • 多様な主体による地域貢献活動への支援
  • 寄附文化の醸成に向けた取組みの検討

5 市町村の枠を超えた取組み

行政の取組み
【市町村の取組み】
  • 市町村単位での取組みが困難な事項への広域圏等での取組み
  • 県内外の先進的な取組みを参考にした事業の展開
  • 規制緩和、特区制度活用等による効果的・効率的な事業の検討
【県の取組み】
  • 広域圏単位等での取組への助言・支援
  • 他県の取組み状況や先進事例にかかる情報の収集・提供、モデル事業の実施
  • 規制緩和、特区制度活用等による効果的・効率的な事業への支援の検討

6 「地域包括支援センター」に関する取組み

事業者の取組み
  • 医師の参加による地域ケア会議の充実
  • 地域課題の発見、資源開発、地域づくり、政策形成など地域ケア会議の機能強化
  • 地域包括支援センターの中立性の確保
  • 地域包括ケアシステムにおける中心的役割の発揮
  • 分野をまたぐ困難事例に関する社会福祉協議会等関連団体との連携推進
行政の取組み
【市町村の取組み】
  • 地域包括支援センターにおける業務量に応じた適切な人員及び運営費の確保
  • 地域ケア会議の充実・機能強化
  • 分野をまたぐ困難事例に関する社会福祉協議会等関連団体との連携体制の構築
  • センター間の役割分担・連携等を通じた地域包括支援センターの機能強化
  • 地域包括支援センターに対する適切な機能評価の検討
【県の取組み】
  • 地域ケア会議の機能強化への支援
  • 地域包括支援センター職員の資質向上への支援